«Considerar a la gente capaz de cambiar lo necesario con una ayuda limitada, contribuye a que lo puedan hacer»
Dr. Hugo Rosarios
El día de Ana comienza con un viaje al baño para pesarse, ritual que ha completado desde hace casi una década. Como casi todas las mañanas, la balanza determinará su humor para todo el día, y hoy no va a ser muy feliz porque ha comprobado que pesa más de lo que pesaba ayer. ¡Vestirse es un momento aterrador! Se siente gorda delante del espejo y revuelve el ropero buscando la «pilcha» (1) salvadora que no la traicionará ante el mundo. Ana resuelve «ser buena» hoy: comerá la menor cantidad posible de calorías.
Esta noche, justo antes de acostarse, su peso le dirá cuán «buena» ha sido, cuán «bajo control» ha estado, o cuán «exitosa» logró ser su decisión.
Ana es una persona única, con experiencias ricas, recursos y posibilidades. Sin embargo, como tantas otras mujeres, Ana sufre de un trastorno de la alimentación que afecta muy significativamente no sólo su comportamiento sino también lo que piensa, cómo siente, quién cree que es…
¿Qué mapa utilizar para encontrar salidas en ese territorio de los trastornos de la alimentación, un mapa que aproveche todos los recursos naturales, acorte los tiempos de viaje y disminuya los riesgos?
El problema del que nos ocupamos en este artículo es el que se genera a partir de la instalación de un trastorno de la alimentación (TA) en una persona y/o familia. Las formas de estos trastornos son diversas: anorexia nerviosa (A.N., 1 a 2 % de las estudiantes), bulimia nerviosa (B.N., 3 a 5% de las mujeres) o trastornos del comer no especificados (10 a 15% de las mujeres), que son los que no cumplen todos los requisitos para ser diagnosticados como A.N. o B.N. pero sí muchas de sus características. Los factores comunes a todos ellos son la preocupación extrema por el peso y la imagen corporal, y las prácticas reiteradas del control del peso.
¿Cuáles son los elementos a considerar para entender el problema?
Conviene tener en cuenta los siguientes datos obtenidos en 1994 (2):
- -más del 90% de las mujeres están insatisfechas con su imagen corporal;
- .el 70% están preocupadas por su peso, considerándose excedidas, aunque
- -sólo el 25% lo están desde el punto de vista médico y concretamente,
- -más del 40% están a dieta como una forma de modificar la situación.
Estos datos permiten concluir que dentro de los factores predisponentes para desarrollar este problema está ciertamente:
El contexto sociocultural, que premia la delgadez y tiene prejuicios contra la gordura. No es reciente, aunque va en aumento, la presión social sobre la mujer para que considere la belleza y la flacura como sinónimos.
Los factores individuales, que de algún modo aumentan el riesgo de desarrollar un TA. Estos son: una marcada dificultad para funcionar de forma autónoma en relación con la familia o con los patrones externos, un déficit en la autoestima que hace colocar toda la valoración personal en la apariencia o en la aprobación externa, una tendencia al perfeccionismo y el autocontrol, un miedo a madurar, a aceptar el crecimiento y los cambios.
Los factores familiares, de los que es tan difícil hablar ya que la instalación de un TA es la familia establece modificaciones sustanciales en la interacción. Sin embargo, se podría admitir que una familia poco flexible para asumir los cambios propios de las etapas vitales y para modificar, por lo tanto, sus reglas de convivencia, o que una familia sobreprotectora y cerrada en sí misma, con expectativas parentales demasiado exigentes y con historias de alcoholismo depresión y/o abuso sexual o físico, son terrenos más propicios que otros para el desarrollo de un TA entre sus miembros.
La naturaleza multideterminada de los TA hace que ninguno de estos factores produzca el trastorno por sí solo. En cada caso se requiere de una combinación singular de los factores predisponentes, de los factores precipitantes (aumento del estrés propio del ciclo vital, dietas estrictas), y de los factores perpetuantes (prácticas reiterativas del control de peso —ayunos-comilonas-purgas—, y sus secuelas fisiológicas y psicológicas).
Soluciones intentadas
b) Siguiendo nuestro mapa, lo que acabamos de describir como los factores del TA podría denominarse también soluciones intentadas por las personas para resolver el problema. Justamente, el problema (necesidad de controlar el peso y la figura corporal) se perpetúa gracias a las prácticas del control del peso que buscan solucionarlo: restricción calórica o dietas estrictas, que conducen a la inanición si son «exitosas» o al atracón como reacción fisiológica natural para compensar la privación. El atracón, a su vez, lleva a inducir el vómito o a tomar laxantes y/o diuréticos como reacción psicológica para recuperar el control, lo que legitima el comienzo de un nuevo ciclo y, por lo tanto, el descontrol.
Lógica del problema y creencias:
c) Para continuar el viaje con nuestro mapa es clave descubrir la lógica que relaciona el problema con los intentos de resolverlo, porque es en ese espacio cognitivo en donde habrá que operar para que se modifiquen las acciones. Ver lo que pasa de modo distinto posibilita hacer algo diferente al respecto.
Conozcamos algunas de las creencias individuales, familiares y/o sociales en las que se apoyan las personas involucradas para implementar este tipo de soluciones:
- -«La delgadez es la felicidad, te da todo. La gordura es deplorable, te priva de todo».
- -«El control y la autodisciplina se expresan en el No Comer. Comer es sinónimo de fracasar. Si respondés al hambre perdés totalmente el control».
- -«Mi cuerpo me traiciona».
- -«El reconocimiento y el afecto pasan por la figura y el tamaño de mi cuerpo».
- -«Las flacas son más populares y exitosas».
- -«Los hombres las prefieren flacas».
- -«No puedo descansar hasta no tener una figura perfecta».
- -«Comer comida que no sea de dieta delante de los demás es vergonzoso, modifica mi imagen».
- -«Ser flaca es cuestión de voluntad, los obesos comen más que los flacos».
- -«Los obesos tienen más problemas psicológicos que los no obesos y se mueren más jóvenes».
- -«Los tratamientos de dietas prolongadas son exitosos», etc…
Desde el punto de vista familiar, las ideas que sostienen las acciones parecen más vinculadas a:
Cuestiones no resueltas por los padres en el manejo de su propia imagen corporal y de las que a veces tienen poca conciencia, de modo que por un lado critican el aspecto físico de sus hijas y la inducen a la dieta, pero se vuelven contradictorios cuando, asustados por los resultados que ellas logran en su afán por satisfacerlos, se ven obligados a frenarlas.
Cuestiones históricas vinculadas a esa hija en particular con las que se justifica la situación actual o se espera que se modifique: «pobrecita, ella nunca pudo…», «desde que nació fue la más débil»; «ella nunca nos trajo problemas, se va a arreglar», «tengo confianza en que saldrá sola».
La misma instalación del trastorno, que de hecho modifica las ideas e interacciones previas: «pobrecita, ella está enferma»; «yo tampoco podría comer así»; «nada le va a hacer cambiar de idea»; «ella hace lo que se le da la gana siempre»; «estoy convencida de que no puedo ayudarla», etc…
Primera intervención: cambio cognitivo
La primera intervención recomendable para producir el cambio cognitivo que posibilitará la modificación de hábitos consiste en dar la información básica que aclare la relación directa entre las prácticas del control de peso y el mantenimiento y agravamiento del síntoma, y que a la vez alerte sobre la gravedad de la situación en caso de que se prolongue sin resolverse. Esta realidad es «dura», no está sujeta a redefiniciones, y dado el riesgo al que está expuesta la paciente, no es soslayable. Se trata de dar herramientas de cambio a la familia, función clave del terapeuta.
La segunda intervención es casi simultánea y consiste en la instalación de un médico a cargo de la parte orgánica, cuando no lo hay. Habitualmente, en los casos de AN no son las pacientes las que consultan sino sus padres o personas significativas que están a cargo de ellas. El transmitirles esta información casi siempre posibilita una modificación radical en las modalidades de enfrentarse con la situación. Pueden comenzar a hacerse cargo más eficazmente, acompañados por los profesionales que imparten las instrucciones desde un lugar más periférico y, por lo mismo, menos confrontable por la paciente.
En los casos de BN y otras variedades de TA, esta información impartida a través de Grupos Psicoeducativos, suele contrarrestar de tal modo las creencias personales y las adquiridas a través de los medios de comunicación que, luego de finalizado el curso de cinco reuniones, el estado del síntoma muestra una disminución muy significativa. A partir de la experiencia se rediseña el tratamiento a seguir, que suele continuarse con una contención familiar pautada, con una re-educación nutricional con un especialista en el tema, y con la recomendación de incluirse en un grupo de pares, diseñado para aprender a resolver problemas, no solamente alimenticios.
Todo el trabajo se hace con una estrecha comunicación entre los diferentes profesionales intervinientes (médico clínico, nutricionista, ginecóloga, psicoterapeuta y psiquiatra, cuando lo hay), intentando que de algún modo sea el profesional en el cual la paciente y/o la familia tienen puesta su máxima motivación el que lidere la estrategia que se diseña. Por ejemplo: si el único motivo por el que el paciente se aviene a consultar es «recuperar la menstruación «, entonces buscaremos levantar la motivación desde la ginecóloga, que es quien, de hecho, tiene más poder para convencerla. O será el terapeuta familiar el eje explícito cuando la familia se acerca con la convicción de que se trata de un problema psicológico, aunque la primera tarea del terapeuta sea el convencerlos de que la paciente se va a curar comiendo, o dejando las dietas para terminar con los atracones.
Diseño de la intervención
Para finalizar, es importante destacar que, a nuestro criterio, hay dos ejes fundamentales sobre los que se diseña la intervención:
la familia es el medio natural y deseable para la recuperación de la paciente, y los padres tienen recursos para acompañar el camino, siguiendo las directivas de los profesionales idóneos;
en las intervenciones sólo se aumenta la utilización de recursos cuando lo anterior no ha sido suficiente. El grado de instrucción terapéutica tendrá relación con la gravedad de la situación. La idea es ir de menor a mayor, y si la intervención o el hospital de día son inevitables, es recomendable la inserción progresiva de las pacientes en su medio familiar y social, en el menor tiempo posible. Es básicamente en el propio medio en donde están dadas las mejores posibilidades de recuperación; el no estar en un lugar central en el proceso de recuperación hace que los padres se sientan impotentes, con el desperdicio de recursos que eso implica.
Creemos que es nuestro deber que la intervención terapéutica – el viaje por el territorio trastornado- sea lo más breve posible, y que el «estar en tratamiento» no termine siendo una forma de vida o una adicción supletoria.
(*) Los Lics. en psicología Rosina Crispo, Eduardo Figueroa y Diana Guelar integran el equipo del Centro de Trastornos del Comer desde 1985.
Argentinismo: prenda de vestir, ropa.
Estadísticas publicadas por el Toronto Hospital. Canadá, 1994.
«Una típica descripción que puede hacer una anoréxica de su situ ación refiere cómo al principio hizo un gran esfuerzo de voluntad por dejar de comer: pacto con una amiga, promesa religiosa, etc. Esto daría cuenta de que la pérdida del deseo de comer (…) no ocurre hasta que la paciente se encuentra bien adentrada en su estado de desnutrición. Lo que indica que la pérdida del desde de comer no s causa sino consecuencia del dejar de comer. No por nada los viejos médicos de familia sabían que para resolver este tipo de problemas no había más que aplicar el clásico «el hambre viene comiendo». (…) La dirección de la recuperación no debe pasar por recuperar primero el hambre y luego comer sino exactamente a la inversa»
Cita del libro de Crispo R., Figueroa E., y Guelar D. «Trastornos del Comer» Herder, 1994, 46-47.
Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 34 – año 7, diciembre 1994 / febrero 1995