La alianza terapéutica en el contexto de la terapia familiar sistémica
En el amplio campo de la investigación en psicoterapia, uno de los indicadores del proceso terapéutico que ha resultado más eficaz para predecir el resultado es la alianza terapéutica (Horvath & Symonds, 1991). Por una lado, la alianza es un predictor significativo del éxito terapéutico a través de orientaciones teóricas (Bachelor, 1991). Y por otro lado, se ha demostrado que las percepciones de los clientes sobre la alianza terapéutica en las primeras fases del tratamiento (evaluadas mediante auto-informes) predicen el resultado probable en un periodo de semanas o meses (Horvath & Symonds, 1991).
En la psicoterapia individual, la alianza puede ser valorada utilizando distintas medidas: tanto a través de los informes del cliente o del terapeuta, como a través de informes de observadores externos (Tichenor & Hill, 1989). Sin embargo, en la literatura de terapia familiar y de pareja sólo hay un instrumento específico que haya sido ampliamente usado: las escalas de Alianza de Pinsof y Catherall (1986). Dichas escalas se basan en la respuesta que dan los clientes que asisten a terapia de pareja o familia a un breve cuestionario. La investigación sobre esta medida, que está basada en la conceptualización tripartita de la Alianza realizada por Bordin (1979), ha demostrado que es fiable y que predice el impacto de las sesiones (Heatherington & Friedlander, 1990) y el resultado del tratamiento tanto para parejas como para familias (Bourgeois, Sabourin, & Wright, 1990; Johnson & Talitman, 1997; Pinsof & Catherall, 1986; Quinn, Dotson, & Jordan, 1997).
Al igual que en las medidas de la alianza terapéutica individual, el instrumento de Pinsof y Catherall (1986) se centra en cómo perciben los clientes el comportamiento del terapeuta y no específicamente en el comportamiento de los miembros de la familia. De hecho, poco se sabe acerca de qué comportamientos observables contribuyen a una fuerte alianza en terapia familiar y de parejas (Friedlander & Tuason, 2000). En ausencia de este conocimiento, terapeutas y supervisores sólo se pueden fiar de juicios clínicos para valorar la fuerza de la alianza. Para subsanar esta carencia hemos desarrollado el SOATIF, una escala de observación del comportamiento de los clientes en al marco de la terapia familiar conjunta. Este instrumento pretende ser útil no sólo para la investigación del proceso-resultados, sino también para la práctica clínica y el entrenamiento de terapeutas. Por otro lado, el desarrollo del SOATIF ha implicado un esfuerzo de cooperación internacional con el objetivo de conseguir una aplicación trans-cultural de las escalas que lo componen.
Desarrollo del instrumento
Para construir el instrumento comenzamos revisando la literatura teórica y empírica sobre la relación terapéutica en la terapia familiar. Este proceso dio lugar a la identificación de un conjunto de descriptores conductuales que ilustraban una alianza tanto positiva (buena o satisfactoria relación terapéutica) como negativa (insatisfactoria o conflictiva relación terapéutica). Estos descriptores se utilizaron para crear una primera lista amplia que ilustraba distintos aspectos de la participación y colaboración del cliente. Se tomó como criterio esencial en la construcción de los descriptores el que cada uno de ellos fuese un comportamiento observable (por ejemplo, en vez de » los familiares están interesados por los puntos de vista de los otros», el descriptor dirá «los familiares se preguntan mutuamente por sus puntos de vista»).
Para perfeccionar el amplio inventario inicial de descriptores, uno de nuestros equipos de investigación (N = 4) examinó 12 sesiones de terapia familiar grabadas en video, de las cuales teníamos los auto-informes (las escalas de alianza terapéutica de Pinsof y Catherall ,1986) de los propios clientes sobre la alianza. Conociendo de esa forma la perspectiva (favorable o desfavorable) de cada uno de los miembros de las familias sobre la alianza, analizamos las grabaciones en video de las sesiones para identificar comportamientos individuales y familiares que pudieran ser claramente indicativos de sus sentimientos y cogniciones (recogidos en los auto-informes). Se fueron depurando y editando los descriptores a través de sucesivas comparaciones de cada una de las observaciones realizadas por el equipo de observadores. Las discrepancias sirvieron para clarificar descriptores y excluir aquellos difícilmente codificables o puntuables.
Se procedió entonces a hacer agrupamientos de descriptores similares y así identificamos, inductivamente, 4 dimensiones subyacentes: (1) Enganche en el proceso terapéutico, (2) Conexión emocional con el terapeuta,(3) Seguridad, y (4) Sentido de compartir en la familia el propósito de la terapia. Posteriormente, los investigadores escribimos independientemente definiciones de dichos constructos, las comparamos y las integramos. Sobre la base de dichas definiciones, se procedió a decidir qué descriptores estaban relacionados de una forma lógica con cada una de las cuatro dimensiones definidas. Probando este nuevo sistema y procedimiento de observación mediante la evaluación de 6 cintas de video diferentes, encontramos que el acuerdo entre observadores mejoraba considerablemente. Tanto las dimensiones como los indicadores conductuales fueron traducidos de inglés a español y de español a inglés por profesionales bilingües para asegurar la precisión del trabajo de investigación en ambos idiomas y culturas.
El siguiente paso fue utilizar una tarea de clasificación para evaluar la validez de contenido del instrumento; para ello ordenamos aleatoriamente los 44 descriptores resultantes del proceso de análisis previo y pedimos a un grupo de expertos en investigación clínica (y que eran también terapeutas familiares) de España (8 expertos) EE.UU. y Canadá (17 expertos) que indicaran qué descriptores reflejaban mejor cada una de los 4 constructos subyacentes. Si al menos el 75% de los expertos investigadores que respondieron a nuestra tarea de clasificación seleccionaban la misma dimensión para un descriptor determinado, se mantenía dicho descriptor entre los indicadores de esa dimensión; si no era así se eliminaba o se cambia a una dimensión distinta (aquella en la que ese descriptor sí había sido clasificado por más del 75% de los expertos); téngase en cuenta que se les decía a los investigadores encuestados que podían seleccionar más de una dimensión para cada descriptor, destacando la que consideraban más importante. Así por ejemplo, el descriptor «los familiares se preguntan mutuamente sobre sus puntos de vista», está incluido en el conjunto de descriptores que reflejan la dimensión de Sentido de compartir en la familia el propósito de la terapia porque más del 75% de los expertos indicaron que dicho descriptor refleja adecuadamente esa dimensión. También se les pidió a los investigadores participantes que comentasen los descriptores si lo consideraban necesario; o incluso que añadieran otros si los veían muy representativos de una de las dimensiones y no habían sido incluidos en la lista de 44 descriptores. En un apartado específico del procedimiento se pidió a los expertos que comentaran su opinión sobre la adecuación cultural de los descriptores y de las 4 dimensiones de la alianza definidas, es decir, su ajuste a las características específicas del contexto cultural en el que aplican la terapia familiar. Los resultados de esta tarea de clasificación, tanto para los investigadores de Norteamérica como de España, indicaron un alto grado de consistencia y la mayoría de los descriptores fueron clasificados como conductas representativas de la dimensión que nosotros previamente habíamos seleccionado. De hecho, la mayoría de los descriptores fueron clasificados de la misma forma por más del 75% de los jueces en ambas muestras (Norteamericana y Española). Basándonos en los criterios descritos más arriba, algunos descriptores se cambiaron de una dimensión a otra o se modificaron un poco en su definición. Un par de descriptores se eliminaron porque aunque cumplían el criterio de obtener un 75% consenso entre jueces, lo hacían en una sola muestra (bien sólo en la norteamericana o bien sólo en la española). Optamos por dar prioridad al hecho de que las versiones de los instrumentos en Inglés y en Español fuesen idénticas. No obstante, ninguno de los descriptores tuvo que ser eliminado por haber sido calificado como poco apropiado desde el punto de vista de las diferencias culturales, sólo se introdujeron algunas mínimas modificaciones en la definición o traducción de algunos de ellos.
Descripción de las dimensiones y de los indicadores observables
Antes de describir las dimensiones de la alianza en terapia familiar y su medición, e ilustrar algunos de los indicadores conductuales observables, es importante dejar claro que el SOATIF está diseñado para ser aplicado por evaluadores entrenados mientras observan una sesión de terapia familiar grabada en video. Si los evaluadores tienen muy alto nivel de experiencia, es también posible que puedan aplicar el SOATIF mientras observan una sesión en vivo (aunque sin duda la video-grabación hace más factible comprobar las evaluaciones y mejorar la fiabilidad). Consideramos que los evaluadores deberían ser como mínimo licenciados en alguna disciplina de salud mental o postgraduados en terapia familiar o intervención sistémica, aunque no es necesario que tengan un nivel alto de experiencia clínica. Es recomendable que sean al menos tres los observadores que evalúen la sesión familiar para propiciar así una comprobación adecuada de la fiabilidad Inter-observadores.
Las dimensiones se definen de la siguiente forma:
Enganche en el Proceso Terapéutico: El cliente le ve sentido al tratamiento, se transmite la sensación de estar involucrado en la terapia y trabajando coordinadamente con el terapeuta, que los objetivos y las tareas en terapia pueden discutirse y negociarse con el terapeuta, que tomarse en serio el proceso es importante, que el cambio es posible.
- Ejemplos de indicadores observables incluidos en esta dimensión:
- El cliente indica su acuerdo con las metas propuestas por el terapeuta
- El cliente describe o discute un plan para mejorar la situación (discusión sobre nuevas soluciones, cambios concretos, etc.)
- El cliente acepta hacer las tareas para casa que se le sugieren
Conexión Emocional con el Terapeuta: El cliente ve al terapeuta como una persona importante en su vida, casi como a un miembro de la familia; sensación de que la relación se basa en la confianza, afecto, interés y sentido de pertenencia; de que al terapeuta le importa de verdad y que «está ahí» para el cliente, de que el cliente y el terapeuta comparten una visión del mundo (por ejemplo que tienen perspectivas vitales o valores similares), que la sabiduría y experiencia del terapeuta son relevantes.
Ejemplos de indicadores en esta dimensión son:
- El cliente comparte un momento humorístico o una broma con el terapeuta
- El cliente verbaliza su confianza en el terapeuta
- El cliente tiene interacción hostil o sarcástica con el terapeuta (indicador que se puntúa negativamente)
Seguridad: El cliente ve la terapia como un lugar en el que puede arriesgarse, estar abierto a nuevas cosas, ser flexible; sensación de confort y expectación hacia las nuevas experiencias y aprendizajes que pueden ocurrir, de que hay cosas buenas que provienen de estar en terapia, que el conflicto dentro de la familia puede manejarse sin hacerse daño, que no es necesario estar a la defensiva.
Ilustración de indicadores:
- El cliente revela un secreto o algo que ningún miembro de la familia sabe
- El cliente pregunta directamente a los demás miembros de la familia que opinen de él como persona o de sus conductas
- El cliente se protege de forma no verbal (por ej., cruza los brazos sobre el pecho, no se quita la ropa de abrigo o el bolso, se siente lejos del grupo, etc.) (Este indicador se puntúa negativamente)
Sentido de Compartir el Propósito de la terapia en la familia : Los miembros de la familia se ven a sí mismos como trabajando en colaboración para mejorar la relación familiar y conseguir objetivos comunes para la familia; sentido de solidaridad en relación con la terapia («estamos juntos en esto»), de que valoran el tiempo que comparten en la terapia; esencialmente un sentimiento de unidad dentro de la familia en relación con la terapia.
Algunos indicadores:
- Los miembros de la familia validan mutuamente sus puntos de vista
- Los miembros de la familia ofrecen un acuerdo de compromiso
- El cliente rechaza o es reticente a discutir problemas con otros miembros de la familia (indicador que puntúa negativamente)
Procedimiento de puntuación de las escalas
Hay dos partes bien diferenciadas en la tarea de evaluación de la alianza con el SOATIF. La primera consiste en detectar la presencia de indicadores de comportamiento en el desarrollo de la sesión. La segunda consiste en hacer una valoración (dando una puntuación) sobre la fuerza de cada dimensión inmediatamente después de haber visto la sesión entera. El supuesto subyacente de este método es que la valoración de las 4 dimensiones de la alianza se hace sobre la base de haber detectado la aparición de indicadores de comportamiento específicos, y que esos comportamientos observables reflejan sentimientos, pensamientos y actitudes internas de los miembros de la familiar sobre el proceso de tratamiento y sobre la relación con el terapeuta.
Para detectar los indicadores conductuales o comunicativos de alianza, los evaluadores observan la cinta de video parándola y rebobinándola las veces que sea necesario. Cuando se observa algún comportamiento incluido en la lista de descriptores, como por ejemplo «El cliente expresa optimismo o indica que ha tenido lugar un cambio positivo», el evaluador tiene que hacer una marca en el espacio en blanco reservado para ese descriptor y para ese miembro de la familia (por ejemplo, en la columna encabezada por «madre» o «hijo»). Cada evaluador puede utilizar la forma de marcar que prefiera (usar signos como +, -, /, ¿, *, etc.), de manera que su sistema de marcar le permita recordar al final de la sesión la importancia o claridad o intensidad de las conductas registradas. Hay descriptores que reflejan alianza, y otros que reflejan conflicto en la alianza: falta de enganche, pobre conexión emocional, falta de seguridad, o carencia del sentido de compartir el propósito en la familia.
Al finalizar la sesión que se está evaluando, el evaluador debe dar una puntuación para cada una de las cuatro dimensiones a cada miembro de la familia asistente a la sesión. Al final de cada sección dedicada a una dimensión hay que puntuar una escala tipo Likert de 7 puntos con el valor 0 en el centro (para indicar moderado nivel en esa dimensión, el que representa simplemente estar en la sesión sin más), -3 en un extremo negativo (nada de alianza, conflicto o rechazo) y +3 en el otro extremo (muchísima alianza). El manual de entrenamiento y aplicación del SOATIF incluye una serie de reglas muy detalladas que guían al evaluador a la hora de otorgar una puntuación en cada una de las escalas. Las reglas o indicaciones-guía se refieren tanto a la frecuencia del comportamiento como a su importancia y significación en la sesión.
Al igual que otras medidas de alianza multidimensionales, las cuatro dimensiones del SOATIF no son mutuamente excluyentes. De hecho, son conceptualmente interdependientes. El sentido de seguridad en una sesión por parte de un miembro de la familia puede estar ligado a su conexión emocional con el terapeuta y a sentirse comprometido o enganchado en el proceso. El grado en el que todos los miembros de la familia colaboran activamente en la terapia se refleja en su sentido compartido de propósito. Recíprocamente, cuando la familia comparte el sentido del propósito por el cual se encuentran en la terapia y lo que esperan conseguir, los miembros de la familia probablemente sientan de forma individual un vínculo más fuerte con el terapeuta.
La fiabilidad entre evaluadores se ha calculado mediante el cómputo de la correlación intra-clase para cada par de evaluadores en cada una de las dimensiones puntuadas. Un examen de fiabilidad con la versión del instrumento en Inglés se realizó con 28 cintas de video archivadas de sesiones de terapia con familias norteamericanas que habían sido utilizadas en otros estudios sobre el proceso terapéutico. Seis evaluadores (estudiantes de postgrado) puntuaron todas las sesiones, obteniendo los promedios de correlaciones intra-clase (ICC) que se presentan en la Tabla 1. La prueba de fiabilidad con la versión en Español del SOATIF se realizó evaluando 38 primeras sesiones de terapia familiar grabadas en video. Se utilizaron 3 estudiantes de postgrado en terapia familiar como evaluadores. Las correlaciones promedio obtenidas se muestran igualmente en la Tabla 1.
| DIMENSIÓN DEL SOATIF | MUESTRA NORTEAMERICANA | MUESTRA ESPAÑOLA |
| Enganche en el proceso | .89 | .74 |
| Conexión emocional con el terapeuta | .88 | .78 |
| Seguridad | .74 | .75 |
| Sentido de compartir en la familia el propósito de la terapia | .95 | .85 |
Aplicaciones
El SOATIF ha de considerarse aun un instrumento en desarrollo. De hecho en la actualidad se están llevando a cabo estudios sobre la validez predictiva del instrumento, así como estudios cualitativos que permitirán extender y matizar tanto los indicadores conductuales como las cuatro dimensiones de la alianza. No obstante, el SOATIF puede emplearse con facilidad para investigaciones orientadas a (1) conocer cómo evoluciona la alianza terapéutica a lo largo de una terapia familiar conjunta, y (2) qué dimensiones de la alianza se afianzan antes o de forma más fuerte en determinados modelos de terapia o en determinados contextos de aplicación de las terapias. Por otra parte, la versión española del instrumento ha sido utilizada dentro de la formación de terapeutas con un resultado satisfactorio: someter a los terapeutas en formación a la labor de observar de forma detallada y sistemática las conductas que reflejan alianza terapéutica en sus sesiones o en sesiones de otros terapeutas les hace más perceptivos y sensibles hacia esta importante faceta de la terapia. Tanto para los investigadores como para su uso en la formación clínica los autores están trabajando en una versión informatizada y multimedia del instrumento.
(*) Este artículo fue publicado en el nº 77 de Perspectivas Sistémicas – Julio/ Agosto del 2003 y previamente en la revista Mosaico (Revista de la Federación Española de Asociaciones Familiares) nº 25, 2003 .
Referencias
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