«Vivimos con el cambio y admitimos que todo lo que vive cambia; con una excepción: el dominio de las creencias seculares inmutables en la cual construimos nuestra realidad. Sin embargo, incluso las creencias más arraigadas y los textos sagrados más antiguos de perenne vigencia, sufren la transformación del curso de la evolución. Esos odres vacíos que llamamos palabras, se llenan del vino de nuevos significados modelados continuamente por nuestros sentimientos y necesidades del momento, por nuestras creencias y actitudes consecuentes, según los conocimientos científicos, circunstancias históricas y contexto cultural de la época que nos toca vivir.»
Los espejismos de la clínica sistémica
«De tanto ver espejismos, se pierden las ilusiones, sin embargo, también es cierto que, con frecuencia de esperanza en esperanza (o de espejismo en espejismo) se llegó a América».
«Un sistema sólo puede avanzar a través de un proceso de cambios discontinuos porque todo estado estacionario no puede ser idéntico al precedente; la historia del sistema está marcada o señalada por redundancias y por diferencias (un interjuego dialéctico entre morfoéstasis o sea cambios homeostáticos que conservan el equilibrio o estado original, y morfogénesis, o sea cambios que permiten la reorganización y por lo tanto la evolución de un sistema en el transcurso del tiempo».
Un científico polaco, navegante de los helados mares del Ártico partió, con la ilusión de lograr la hazaña de fotografiar un espejismo, ese fenómeno de ilusión óptica producto de un interjuego particular de cambiantes condiciones atmosféricas. Como resultado de su viaje «descubrió», cómo lograron los vikingos recorrer inconmensurables distancias y llegar hasta el continente americano.
El fenómeno del espejismo investigado por este científico resultó ser que aquello que aparece como una visión fantasmagórica, de gran realismo y que se desvanece cuando nos acercamos a ella, es en realidad una proyección de algo que se encuentra a muchos kilómetros de distancia. Los vikingos habrían sido guiados, en sus intrépidas e interminables travesías, por espejismos que anunciaban la presencia de una tierra lejana pero existente.
Detrás de estos jalones evanescentes se hallaba América.
Durante estos últimos 45 años se ha ido desarrollando el paradigma sistémico y una de sus aplicaciones más provocativas: la terapia familiar. También los pioneros de este nuevo enfoque fueron recorriendo un camino jalonado de espejismos, detrás de los cuales existía una América. La América de la clínica, del acceso a nuevas posibilidades de resolver situaciones, de aliviar síntomas, de crear alternativas a la visión psicopatológica tradicional.
El primer jalón o el primer espejismo superado, fue la visión intrapsíquica sobre un ser individual, aislado cuyos secretos se hallaban dentro de su mente. La primera observación y/ o «descubrimiento», de este nuevo enfoque, fue la constatación de que las rarezas o peculiaridades de un individuo aislado eran mucho más entendibles y parecían sumamente adaptativas cuando se las observaba en la trama de relaciones de sus contextos más significativos, particularmente en el ámbito de su familia. De aquí deriva la visión, aún etiológica causal, aunque más amplia y comenzando a abordar la complejidad, o sea la lectura articulada de distintas variables en juego, que la anterior, del modelo homeostático, en el cual se observaban interacciones recurrentes que cambiaban las cosas para que todo siga igual, de ahí el modelo de Don Jackson y la metáfora del termostato que mantiene una temperatura constante produciendo cambios que estabilizan el sistema. La familia entonces era vista como un sistema homeostático y el paciente designado pasaba a ser una especie de víctima de, por ejemplo, padres (en particular una madre) esquizofrenizantes que enfermaban a sus hijos. Esta lectura permitió tener una perspectiva más compleja y más rica de cierta psicopatología, sobre todo de aquella que se refería a niños y adolescentes con problemas. La psicoterapia hallaba nuevas posibilidades de acción, las intervenciones centradas en los padres, o en padres e hijos en su conjunto, lograban resultados alentadores, netamente superiores a los obtenidos en consultantes individuales, así nacía la clínica familiar sistémica.
Otros de los hitos o creencias fundacionales, es el concepto de circularidad o más precisamente causalidad circular, el abandono del pensamiento lineal causa-efecto que permite pensar en una serie de conductas interactivas que se influencian, creando un circuito particular de interacciones (acciones recíprocas y circulares) y cuya lectura va más allá de un comienzo o de un final. Imaginemos a dos hombres corriendo uno tras el otro en una puerta giratoria y preguntémonos, transcurrido un breve lapso, quién corre a quién, quién «causa» qué a quién.
Una profecía autocumplida evoca con claridad la transformación de un efecto en una causa: yo creo en un oráculo, en un diagnóstico, en una opinión, y actúo en consecuencia, aceptándolo o tratando de rechazarlo (y por lo tanto creyéndolo), y de esta forma no hago más que confirmar lo que creí. «Va a faltar nafta, habrá escasez de gasolina» anuncian los titulares de los periódicos. Acto seguido, la gente compra «por las dudas» diez veces de lo que necesita y efectivamente, hubo escasez de gasolina: la noticia (efecto anunciado) «causó» tal efecto.
El constructivismo, o sea la teoría de la realidad construida por la percepción del observador, aliado a la cibernética de segundo orden o «cibernética de los sistemas observantes», constituyen los grandes espejismos o creencias de estas últimas décadas que abrieron nuevas posibilidades para acercarnos a nuestra América, el fenómeno del sufrimiento y de los conflictos humanos.
Estos conceptos epistemológicos nos permiten decir que tratamos con una realidad creada, inventada, que no existe un fenómeno que pueda ser descripto objetivamente ni en las llamadas ciencias humanas, ni en las llamadas ciencias exactas, todo es producto de las operaciones cognitivas del observador, del mapa conceptual que lo guía, y del contexto sociocultural en el cual se halla inmerso. Se trata de un observador comprometido con el fenómeno observado al cual modifica con su mirada e influencia con sus acciones que tienden a confirmar su marco autorreferencial: «Dime qué observas y qué concluyes y te diré de qué hipótesis y marco teórico partiste».
La segunda cibernética, o sea la de los sistemas observantes ( en contraste con la cibernética de primer orden o cibernética de los sistemas observados), nuevo espejismo que incluye y abarca todo lo anterior y que también lo supera, siguiendo los postulados del constructivismo radical, en los cuales, el observador es parte del fenómeno observado, aplicada a la clínica, amplia el sistema terapéutico, así se trate de varios subsistemas interactuando, algo así como una lista interminables de observadores observando y siendo, a su vez, observados (por ejemplo terapeutas trabajando en dupla, observados por un equipo detrás del espejo unidireccional, observado por el supervisor y una video grabación de todo el proceso que permitirá, a un enorme público profesional convertirse a su vez, en nuevos observadores que sacarán nuevas conclusiones y generarán relatos inéditos de los mismos hechos).
Con la denominación de subsistemas se definirán todos aquellos que intervengan en un proceso terapéutico y el sistema terapéutico será entonces un suprasistema que abarcará todas estas porciones distintas, identificables pero interdependientes y partes de un mismo conjunto, donde todos los elementos se influencian entre sí, más allá de sus singularidades creando un ecosistema único e irrepetible.
El modelo o visión evolutiva del paradigma sistémico, constituye una nueva espiral, un nuevo espejismo que incluye y abarca todo lo anterior y que también lo supera. Esto remite a la clásica concepción psicogenética sobre las etapas evolutivas del proceso de construcción del conocimiento, postulada por Jean Piaget.
El modelo homeostático explicaba muy bien la estabilidad, el cambio uno, aquel que produce cambios para no cambiar, para mantener el equilibrio, la homeostasis del sistema. La clínica sistémica necesitaba conceptos que explicaran otro tipo de cambio, la evolución hacia nuevos estados, se piensa entonces en procesos ya no homeostáticos sino homeodinámicos. Mayurama aporta los conceptos de morfoéstasis para indicar aquello que permanece, aquello que se opone al cambio o que genera el cambio que mantiene el equilibrio y la morfogénesis que designa lo que se modifica, los momentos evolutivos, la desestructuración de una organización que cambia sus reglas y se transforma en otra para no volver a ser la misma. Estas dos tendencias coexisten, interactúan permanentemente y son fácilmente discernibles en la clínica cuando la familia dice: «cámbienos pero no nos modifiquen».
La crisis, la irrupción de alguna disfunción o de cualquier conducta sintomática será considerada, desde el punto de vista evolutivo en forma totalmente diferente a la atribución propia de un modelo homeostático. No será considerada como un síntoma que tiende a reforzar la homeostasis y la patología del sistema, sino más bien será percibida como un momento de extrema inestabilidad del sistema que, en el mismo momento del sufrimiento y la incertidumbre, puede dar lugar a nuevos desarrollos, abrir nuevos caminos, tal vez evolutivamente más maduros, más funcionales y más aptos para las nuevas circunstancias del ciclo vital; o para las cambiantes condiciones del contexto, o sea para el crecimiento y desarrollo del ecosistema humano. La crisis entonces, resulta un momento favorable de la evolución de nuevos estados potenciales y en consecuencia, favorable para el encuentro terapéutico.
Las Voces de Gustavo:
Gustavo, de 43 años, trabajaba en la cocina de un restaurante, escuchaba voces que le hablaban y con las cuales mantenía diálogos en voz alta. Hasta ese momento era medicado con antipsicóticos, lo que lo tranquilizaba, pero el síntoma persistía. Más allá de esto, su desempeño en el trabajo y como padre de familia, era satisfactorio para todos. Sin embargo esta característica corría el riesgo de hacerle perder el trabajo y de ser internado en una institución psiquiátrica si el clásico síntoma no desaparecía. La familia que confiaba en él como padre y esposo, estaba muy preocupada, más que por el síntoma, por la posible internación que amputaría a esta familia del miembro que la sostenía económicamente y que también constituía un pilar afectivo de este sistema familiar. Cuando lo interrogué en el marco del equipo de atención de crisis del Hospital de San Isidro que coordinaba en aquel momento, tomé en cuenta dos subsistemas que me parecieron esenciales para la construcción de mi escenario terapéutico: a) el subsistema familia y b) el subsistema equipo psiquiátrico, en particular la Dra. que lo medicaba. Con respecto a esta última, le propuse un trabajo en equipo en el cual ella manejaba la medicación o sea «la estabilidad» de la persona y cierto «control» y leve mejoría de la situación y de los síntomas, y yo trabajaría como si la persona no estuviese «loca» o » enferma» y esto de las voces fuera una construcción peculiar, una característica particular de Gustavo.
Con respecto al subsistema familiar, conversé con una madre y una hija preocupadas, pero al mismo tiempo unidas y determinadas a colaborar, entramadas en una sólida red familiar que quería autopreservarse, sin amputaciones. Gustavo era querido y necesitado y existía una evidente disposición a ayudarlo. La familia estaba indecisa, confusa y en ese estado de inestabilidad de la crisis propicio para la intervención psicoterapéutica sistémica de neto corte psicogenético, y por ello me refiero a intervenciones que permitan superar el estancamiento e iniciar el camino hacia una situación evolutiva, de crecimiento individual y familiar. Detengámonos un momento para analizar algunas cuestiones conceptuales.
La Voz del Cambio, la Voz de la Estabilidad y el Rorschach.
En términos de Bradford Keeney (1985), éstos tres elementos hacen parte de una terapia constructivista sistémica de segunda cibernética. El ecosistema terapéutico, que incluye a los terapeutas, al paciente designado y a su familia, convive como lo mencionamos anteriormente, con factores de estabilidad y de cambio, a la que el autor llama «voces».
Para ejemplificar podemos decir que la familia diría cámbienlo, con respecto a su síntoma, pero no nos modifiquen en referencia al esquema familiar.
La psiquiatra podría representar el factor de estabilidad o control del síntoma desde la perspectiva psicopatológica y el equipo de crisis, el factor desestabilizador.
El Rorschach es una metáfora de ese espejo de manchas y figuras ambiguas en el cual cada uno cree ver algo diferente. En este caso se trataba de la creencia de Gustavo en estas voces, que él indudablemente escuchaba y que interferían en su vida criticándolo y trayéndole problemas en sus relaciones interpersonales.
Como coordinador del equipo de crisis, elegí la construcción de Gustavo y me adentré en ella hablando el lenguaje del paciente. El lenguaje de Gustavo era a veces inconexo, bizarro y generaba en el interlocutor cierta confusión. Recordando clásicas intervenciones de Milton Erickson y el concepto de connotación positiva del equipo del MRI de Palo Alto y tan desarrollado por el equipo o escuela de Milán, le expresé a Gustavo, más o menos estas palabras:
«Gustavo, su modo de hablar es más rico, más preciso de los que uno podría esperar de una persona de origen humilde. (Gustavo sólo tenía estudios primarios). Sepa comprender que esta compleja riqueza suya nos dificulta a veces entenderlo dado que no entendemos del todo el alcance de ciertas palabras suyas. Le pido por favor, en nombre del equipo que hable un poco más para nuestro nivel y así vamos a poder intercambiar ideas y llegar a comprenderlo. Sepa disculpar nuestras limitaciones.»
Esta intervención, sorprendió a Gustavo, dado que implicaba una implícita aceptación de su lenguaje peculiar y más aún un elogio del mismo. El pedido posterior, de «bajar a nuestro nivel » lo halagó y gustosamente comenzó a expresarse con más claridad y siguió haciéndolo en todo momento en el resto de los encuentros terapéuticos. La «voz» de la estabilidad posicionó el síntoma, lo aceptó y hasta uno podría decir que lo estimuló; por otro lado, la «voz» del cambio le pidió humildemente una pequeña modificación sólo para este contexto; esta construcción surgió de su mapa, de su Rorschach, del cual le devolvimos como en un espejo, una imagen de realidad. Todas las intervenciones posteriores tomaron en cuenta este modelo de transformación y aceptación, de construcción abarcadora de la construcción anterior y al mismo tiempo superadora de la misma desde una propuesta de nuevos esquemas de acción que irían a la larga reformulando su actitud frente al síntoma de las voces. En otro momento del tratamiento se le dijo lo siguiente:
«Usted es un privilegiado, a quien las voces lo aconsejan, a veces críticamente, es cierto, pero en todo caso posee algo que otros no poseen, algo que supera al pensamiento ordinario, común y con la cual, claro, como con toda característica destacable, es difícil convivir.»
Nuevamente, nos adentramos en un territorio, explorando las ventajas y desventajas de sus peculiaridades, estabilizando y desestabilizando al mismo tiempo, aceptando y modificando el Rorschach o cosmovisión de Gustavo. En algún momento, equivocadamente, intentamos alguna intervención destinada a la desaparición de las voces, basada en la necesidad de su familia y del sistema terapéutico. Por supuesto, como cada vez que no tomamos en cuenta a Gustavo y a su mapa, no obtuvimos resultados. Cuando finalmente le dijimos algo así como:
«Comprendemos que usted es una persona muy importante para su familia, afectivamente y económicamente, que ellas lo necesitan tanto como a usted las necesita a ellas. Su hermosa familia, sus hijas trabajando y estudiando, su compañera de toda la vida cuenta con usted y lo acepta más allá de sus cualidades particulares, que lo hacen distintos a los demás. También comprendimos que esa voz crítica que lo guía va a ser parte de su vida para siempre y esperamos que nunca lo abandone. Eso sí, sabemos que en los colectivos, transportes públicos en general o en el trabajo, esto de hablar en voz alta a solas, le trae dificultades que lo podrían hacer perder el trabajo e inclusive algunas personas, menos comprensivas, se asustarán.
La pérdida del trabajo y sobre todo el temor de la gente, podría culminar en una internación que tendría consecuencias nefastas para usted y para los suyos. Creemos que sería inteligente de su parte evitar hablar en los colectivos, en el trabajo o en cualquier lugar público con su «voz», para preservar a los suyos de una terrible amputación. Queda claro que si usted persiste con esta conducta en lugares públicos, no así en la intimidad de su hogar, donde puede disfrutar de su privilegiada característica, usted podría ser encerrado ya no por loco, sino por estúpido e irresponsable. Ahora usted entiende perfectamente las consecuencias de sus actos y sabe lo que le conviene hacer, por el bien de su familia.»
Esta intervención constituyó la reformulación esencial con respecto a Gustavo. El trabajo con la familia consistió en prepararlos para convivir con la voz de Gustavo, quien más allá de esto era un padre y un esposo cariñoso, preocupado por el bienestar de los suyos. La familia aceptó esta propuesta y se comprometió a apoyar a Gustavo y a no estimular ni desalentar su diálogo interno mientras éste fuera en el ámbito hogareño.
Se realizó un largo seguimiento de este consultante y su familia, quien se reintegró a sus tareas y no volvió a tener diálogos internos que lo comprometieran en lugares públicos. Además, tanto él como su familia, comentaban en los seguimientos que hablaba cada vez menos consigo mismo, inclusive en el seno del hogar.
El equipo tenía la consigna de felicitarlo por su actitud responsable e inteligente con respecto a su familia, si bien lamentaba que como consecuencia de ello, estuviese perdiendo esta notable cualidad. La psiquiatra confirmó la progresiva desaparición del síntoma, disminuyendo gradualmente la medicación. De esperanza en esperanza, de construcción en construcción, Gustavo, su familia, la psiquiatra y el equipo de crisis, llegamos a alguna América posible.
Se podrían hacer diversas lecturas de casos como éste, cada cultor de un modelo, de una escuela, de una técnica en particular podría describir este tratamiento, enfatizando ciertos puntos, destacando ciertas intervenciones en relación a otras y llegando a distintas conclusiones todas ellas seguramente verosímiles. Por lo tanto lo que sigue es simplemente una posible versión, autorreferencial de quien esto escribe y que sólo pretende reflejar una forma de abordaje, basada en el amplio paradigma constructivista y de cibernética de 2º orden, que puntualiza la responsabilidad ética y estética del autor de la misma. Dicho esto, en este caso se puede observar la importancia de construir el escenario psicoterapéutico en base a la construcción del paciente designado y su familia y del subsistema psiquiátrico que derivó al paciente. Sólo con la articulación de la multiplicidad de visiones y la interrelación de los distintos subsistemas, incluyendo al equipo de crisis y a todos aquellos que participan, directa o indirectamente, se pudo construir una escenografía verosímil, en la cual todos pudieran convivir y apoyar las soluciones negociadas y consensuadas a las cuales se fueron llegando.
El terapeuta nunca puede colocarse como un agente exterior ya que pertenece al sistema terapéutico y es siempre parte del ecosistema en el cual opera. La realidad de «allá afuera» es incognocible como tal, ya que es producto de operaciones cognitivas que toman elementos externos quienes a su vez son modificados, moldeados y reconstruidos por las mencionadas operaciones.
Bateson dice que la sabiduría es una conciencia de cómo todos los circuitos del sistema se embonan o encajan y están conectados. Esto significa decidir que la familia no ha «causado» el problema al individuo, ni tampoco lo contrario. Ningún elemento toma precedencia, (en última instancia, lo único precedente desde este marco, es la comunicación) ni controla a otro.
Frente a las inevitables luchas o juegos de poder que se plantean en el escenario psicoterapéutico, la actitud terapéutica que facilita una acción constructivista, es la iniciada por el concepto de parcialidad multidireccional del psicoanalista Boszormenyi-Nagy (1966), en la cual la actitud del psicoterapeuta le permite empatizar con cada uno de los miembros de la familia, reconocer sus méritos y tomar partido de acuerdo con esos méritos; luego es retomado por Harry Goolishian y ampliado por el concepto de neutralidad, descrito por por Mara Selvini – Palazzoli y su equipo (1980).
La idea de neutralidad se distingue de la parcialidad multidireccional, como un aporte del modelo de la terapia sistémica que además de la actitud empática hacia todos los miembros de la familia, el terapeuta familiar sistémico, elegirá no demostrar predilección por ninguno de los consultantes en particular, sino que demostrará interés y validará a cada uno de ellos individualmente y a todos como conjunto. Esta manera de actuar tiene por objeto asegurar el mantenimiento de una metaposición hacia la interacción familiar y además ayuda a los terapeutas a no imponer sus propios valores a la familia. Por lo tanto, el terapeuta sistémico constructivista debe entrenarse para reconocer su propio de vista como terapeuta. Desde esta visión, es fundamental validar todas las opiniones, respetar el sentimiento de autoestima de cada miembro de la familia, teniendo en cuenta que la puntuación del terapeuta influirá en la lectura de la situación a resolver.
La familia no deberá ser juzgada ni culpada, a lo sumo se buscará aumentar su capacidad de autoresponsabilizarse de sus acciones y de las consecuencias de éstas…
¿Cómo se construye una psicoterapia?
Se inicia con una recolección de datos que alude a las acciones comunicacionales, quién hace qué cosa, cuándo y dónde y con quién, y también, cuales creencias, valores, cosmovisión, construcción del mundo, o en el sentido más amplio del término, que lenguaje –entendido como sistema lingüístico, predomina y construye la «realidad» o relato de la realidad expresado por los consultantes. Este sistema lingüístico original, este relato «oficial» inicial, se irá transformando a partir de las preguntas e intervenciones del terapeuta, en un nuevo relato, que será una co-construcción de un libreto parecido al anterior pero definitivamente diferente, que construirán juntos el terapeuta, o equipo terapéutico y los consultantes o pacientes en un marco de segunda cibernética o sea de un observador comprometido que forma parte del ecosistema terapéutico que lo incluye y lo lo influye. En cada encuentro se estaría creando un nuevo campo lingüístico que surge de la interacción entre el terapeuta y quien o quienes consulta; la dirección de este encuentro estará dada por la escuela o modelo representado por el terapeuta, puede dirigirse hacia un objetivo, hacia una meta mínima, hacia un cambio estructural, hacia la búsqueda de una nueva jerarquía familiar, o simplemente hacia la construcción de realidades alternativas o de nuevas construcciones lingüísticas, nuevas narraciones o versiones de los mismos hechos, basadas en construcciones anteriores pero con nuevas posibilidades evolutivas.
Estas nuevas construcciones o ficciones terapéuticas, requieren una reconstrucción histórica (la posibilidad de ver la historia que vivimos, los hechos, sentimientos asociados y sobre todo las conclusiones o consecuencias derivadas de los mismos, desde otro ángulo con una visión más amplia y sobre todo con una reformulación de las conclusiones anteriores), que permita crear una visión diferente del contexto actual y vislumbrar un futuro esperanzado.
La «Graduada»
El caso de Graciela B., ilustra a mi entender la típica historia de «una carrera» de fracasos con un consecuente entrenamiento en psicoterapias varias, internaciones y un diploma de locura y fracaso otorgado por «los mejores establecimientos».
«La graduada», esta consultante de 50 años y su familia, se enfrentan a una nueva crisis, a un momento más de locura y fracaso (con fuga del hogar y posible intento de suicidio en las vías del ferrocarril) y la decisión, la sentencia o diagnóstico definitivo, recaen en un equipo de última instancia (algo así como una Corte Suprema de Justicia), -me refiero al equipo de atención de crisis del Hospital de San Isidro que coordinaba en ese momento-, que determinaría con su diagnóstico y sus acciones consecuentes la dirección de la evolución de la enfermedad hacia un agravamiento, una cronificación o la mejoría, en la mejor tradición hipocrática.
La infalibilidad de la visión retrospectiva, eso de poder hacerle decir a los hechos pasados lo que uno quiere, nos permite ir en búsqueda del hecho excepcional o de los «acontecimientos extraordinarios» (en términos del terapeuta familiar australiano Michael White), que marque un hito, una circunstancia favorable, atenuante, positiva, un logro y que a partir de allí, la narración se convierta en una búsqueda de hechos semejantes que van rearmando el rompecabezas y convirtiéndolo en una historia en la cual los éxitos o logros se equiparen a los fracasos, dando lugar a nuevas lecturas. Si la narración alternativa es aceptada, es posible que las estructuras cognitivas de esa persona y de sus seres significativos se modifiquen e impulsen a la realización de nuevas acciones. La nueva narración, signada por el éxito, alejada de rótulos diagnósticos psicopatológicos, se encamina hacia la psicogénesis, hacia la construcción de instancias superadoras y creadoras de ámbitos favorables. El hecho excepcional no tiene que ser espectacular o particularmente llamativo, basta que sea significativo para la persona y su contexto y que sea enfáticamente nombrado y descrito por el terapeuta hasta cuestionar la validez de la creencia o sentencia anterior, en la cual todo lo que decía o hacía era usado en su contra. A partir de ese momento, esta persona con el apoyo de su familia que también creyó en esta reconstrucción en positivo, logró diluir las acciones-síntomas y resaltar cada vez más las acciones-logros, los momentos asintomáticos, y todo aquello que la hacía recuperar su protagonismo y confiar en sus posibilidades. Antes de terminar quisiera dar algunos ejemplos de intervenciones en este caso que me parecen aclaratorias de lo dicho:
(Durante la primera parte de la entrevista inicial la paciente mientras escuchaba su largo » currículum vitae» psiquiátrico, su carrera de fracasos, algo así como un reo escuchando agobiado su prontuario, se mantuvo callada, hecha un ovillo en la silla y cuando se le dirigía la palabra saltaba emitiendo algún grito que ratificaba su rol histórico).
«Veo, (dirigiéndome al esposo y a los hijos de la paciente) que la señora Graciela necesita descanso y vamos a respetarla. Quisiera decirles que en el relato de la vida de Graciela escuché varias cosas dichas por su compañero de toda la vida y por sus hijas que tanto la quieren, o sea opiniones muy importantes. (Pausa).
Muchos de estos hechos hablan de una persona que crió con mucho amor a sus hijos e hijas, que ayudó a su esposo tanto desde la dura tarea del hogar como saliendo a trabajar para ayudar a la economía familiar, siendo por esto y por muchas cosas más muy apreciada por todos los mismos que se encuentran aquí, preocupados por ella. Es indudable que se trata de una persona que dio todo por los demás.
Pocas veces escuché un relato tan conmovedor o una descripción tan clara sobre el papel importante que cumple una esposa y madre en el seno de una familia, familia por otra parte muy unida, muy solidaria.»
La intervención destaca, arbitrariamente (como toda intervención psicoterapéutica), todos los elementos vinculados a logros que son connotados muy positivamente y donde lo que escucho, o lo que selecciono para destacar, es un relato de una persona que desempeñó sus tareas y su rol con eficiencia y cariño.
Es bueno acotar que esta inesperada lectura de un relato que abundó más bien en hechos psicopatológicos, surgió o fue inducido, por algunas preguntas del tipo:«¿Cómo fue como madre?»; ¿qué hacía antes de tener estos problemas?», las cuales generaron que, por primera vez, Graciela levantara la cabeza y me mirara con cierta atención, entre curiosa y asombrada. En esto consiste, a grandes rasgos, la construcción de una historia basada en hechos excepcionales de la vida de una persona marcada por ciertas circunstancias y sobre todo por rótulos diagnósticos que anclaron y definieron el curso de su vida y de su familia. Todas las intervenciones de las siguientes sesiones, en las cuales Graciela participó cada vez más animadamente, siguieron la línea de la reconstrucción histórica en positivo. Cuando alguno de los miembros preguntaba sobre qué conducta tener con respecto a algún tema en relación a Graciela –por ejemplo el esposo preguntó si podía mantener relaciones sexuales con su esposa y la respuesta fue si ambos están de acuerdo no veo por que no-, las respuestas respetaban la visión de este nuevo libreto, que sugería que Graciela debía ser tratada y considerada como en las épocas en las que no tuvo problemas psicológicos. La familia siempre se mostró muy dispuesta y muy cooperativa al respecto.
El Sentido de los Síntomas
Graciela preguntaba muchas veces sobre ciertos síntomas, algunas lagunas en su memoria o cosas por el estilo y preguntaba si esto implicaba alguna enfermedad o secuela de la misma. Frente a este tipo de pregunta recuerdo la siguiente intervención:
«Mientras reflexiono sobre el asunto de su memoria, recuerdo que cuando comenzamos la entrevista de hoy varios miembros del equipo y yo discutimos delante suyo sobre la fecha y el número de consultorio que le correspondía para la próxima sesión (de acuerdo al día se modificaba el horario y el lugar de atención). En medio de nuestra discusión, usted gentilmente nos aclaró la cuestión, indicándonos el horario y la ubicación correcta donde debía llevarse a cabo la siguiente sesión. A pesar de nuestras dudas, una vez que corroboramos la información que nosotros no recordábamos por alguna laguna en nuestra memoria, comprobamos que usted tenía razón. Cuando tengamos alguna duda al respecto la volveremos a consultar» (lo que siguió fueron risas compartidas entre el equipo y Graciela; a continuación, luego de una pequeña pausa me referí a cierta dificultad para encontrar las cosas en su cocina, cuestión que a veces la preocupaba, porque alguna vez le dijeron que padecía estados confusionales).
«Por lo que me dicen los suyos, usted se desempeña muy bien como ama de casa, sobre todo ahora que se siente mejor. Esto los alivia porque cuentan mucho con usted. A propósito de cuestiones domésticas hoy, cuando preparábamos el consultorio antes de su sesión, uno de los miembros más experimentados del equipo, encargado de traer el micrófono, se confundió y trajo una abrochadora. Supongo que tendremos que tratarlo por esa cuestión confusional de la que estamos hablando.»
El empleo del humor para disolver ciertas preocupaciones psicopatológicas y alentar discretamente los cambios muy significativos que sabíamos que estaban ocurriendo – léase sus tareas hogareñas, su deseo de trabajar otra vez en algún empleo, sus intercambios afectivos y la disminución de la medicación psiquiátrica por parte de la psiquiatra que nos derivó a Graciela -, resulta útil porque crea un clima de conversación natural en un ámbito de alegría y de no preocupación. Creo que estas intervenciones, tanto el contenido como el tono de las mismas, ilustran claramente los conceptos vertidos que confirmaron la evolución favorable de la paciente…
NOTAS
(*) Fragmento corregido y actualizado del capítulo Clínica del Cambio del libro «Teoría y Técnica de la Psicoterapia Sistémica», Des Champs Claudio (comp.) y otros, 3ª edición presentada por Paul Watzlawick, 1995, editorial ECUA. (1ª edición, 1991).
Claudio Des Champs, es psicólogo (UBA), psicoterapeuta de parejas y familias, ex-docente universitario de grado y posgrado de la UBA y de la Secretaría de Adicciones de la provincia de Buenos Aires, y ex coordinador de materias sistémicas de la carrera de Psicología y profesor adjunto en las universidades J.F. Kennedy, del Salvador y Maimónides. Es docente fundador y supervisor de ESA (Escuela Sistémica Argentina, asociada al MRI de Palo Alto y a la Escola de Terapia Familiar de Barcelona). Es profesor invitado en eventos e instituciones de la Argentina y del exterior. Es miembro del Board de revistas españolas y argentinas de su especialidad, autor y editor de artículos en el campo de la terapia familiar en la Argentina y en el exterior.