La terapia sistémica y relacional tiene una corta historia pero un pasado largo. Durante muchos años los terapeutas se resistieron a la idea de ver a los miembros de la familia de sus pacientes, con el fin de poner a salvo la intimidad y la reserva de la relación terapeuta-paciente. Los freudianos excluían a la familia real con el fin de poner al descubierto la familia inconsciente e introyectada. Los rogerianos mantenían lejos a la familia para poder ofrecer a sus clientes la aceptación incondicional que consideraban necesaria para que ellos redescubrieran sus impulsos internos propios. Y los psiquiatras de hospitales desaconsejaban las visitas de las familias que venían a alterar el ambiente sereno y protector de las salas del hospital.
A pesar de las buenas razones para mantener a los miembros de la familia apartados de la psicoterapia de los individuos, había también una serie de inconvenientes claros. La psicoterapia individual presupone una cierta inestabilidad en el entorno del paciente, de lo contrario no tendría sentido sacar a ese individuo de su entorno para hacerle cambiar. Y cuando las familias están pasando una crisis o una situación conflictiva, sucede a menudo que la mejoría del paciente hace empeorar a la familia. De esa forma se hizo patente que un cambio en cualquier persona cambia a todo su sistema familiar. Y por otro, lado, empezó a verse que cambiar a la familia podía ser el método más eficaz para cambiar al paciente.
Una vez que empezó a apreciarse el impacto recíproco que tenían los pacientes y sus familias, varios terapeutas decidieron intentar el tratamiento de todas la familia en conjunto. Lo que parece curioso -visto desde esta distancia- no es que las familias tengan un efecto tan potente en los pacientes, sino que llevase tanto tiempo el poner en práctica las implicaciones de este hecho. Cuando los clínicos empezaron a experimentar con la terapia familiar, echaron mano del trabajo previo hecho desde distintos campos.
En primer lugar, del psicoanálisis que había puesto de relieve el rol de la familia en el desarrollo de la personalidad del individuo, pero aislaba completamente a la familia del tratamiento. Freud descubrió muchas cosas que fueron útiles a los terapeutas de familia, pero por otro lado muchas de sus conclusiones no congeniaban con la terapia familiar y crearon una serie de prejuicios que tuvieron que ser superados más tarde. Iluminó el impacto de los primeros años de la vida en familia sobre la estructuración de la personalidad, pero descuidó los períodos cruciales de la adolescencia. Reveló el poder de las fuerzas irracionales e inconscientes, pero infravaloró los poderes de la razón. Descubrió las imágenes distorsionadas de la familia en las proyecciones, la transferencia y la fantasía, pero perdió de vista la realidad de la interacción familiar real.
La mayoría de los pioneros de la terapia familiar estaban familiarizados con la teoría freudiana o provenían del campo del psicoanálisis, y encontraron sus conceptos básicos de un enorme valor para la comprensión de las personas, aunque no tanto para su tratamiento de familias, neutralizando su tendencia a aislar al individuo del grupo y de disociar el mundo interno de la mente, de la conducta externa y la interacción.
Otros psicoanalistas también dirigieron su atención a ciertos aspectos de la teoría freudiana, entre ellos Fromm, Horney y Sullivan, cuya teoría interpersonal de la psiquiatría daba un mayor énfasis a las fuerzas sociales que actuaban sobre las personalidades. Aunque ellos no llegaron a tratar familias, sus ideas inspiraron a los que las trataban.
Por otra parte, el paralelismo evidente entre los pequeños grupos y las familias indujo a algunos terapeutas de familia a tratarlas como si fueran simplemente otra forma de grupo, y a algunos terapeutas de grupo a tratarlos como si el grupo fuera un modelo de funcionamiento familiar, con el terapeuta como padre, los miembros del grupo como hermanos y el grupo colectivamente como madre. Algunos terapeutas de grupo experimentaron con parejas en grupos y otros terapeutas familiares empezaron a llevar el grupo de terapia con varias familias, entre ellos John Bell, que sigue teniendo gran influjo en el campo de la terapia familiar múltiple. Con el tiempo, la mayoría de los terapeutas familiares vieron que el modelo de terapia de grupo no era apropiado para las familias y se fueron pasando a diversos modelos sistémicos.
El movimiento de atención a la infancia aportó el enfoque en equipo a la terapia familiar. Al principio, se asignaban miembros de los equipos interdisciplinarios a los diferentes miembros de la familia, pero poco a poco empezaron a apreciar la interconexión de las pautas conductales de los distintos pacientes y a integrar y combinar sus esfuerzos. Las clínicas infantiles pronto sobrepasaron el campo de los tribunales de menores y jóvenes delincuentes para dedicarse a una población infantil más amplia que incluía otra serie de trastornos, al mismo tiempo que ampliaron la unidad de tratamiento del niño a su familia. Al principio, la terapia familiar se consideraba como el mejor medio para ayudar al paciente, pero después pasó a ser considerada como la forma de ayudar a las necesidades de toda la familia.
La investigación sobre la dinámica familiar de la esquizofrenia es probablemente uno de los capítulos mejor conocidos de la historia de la terapia familiar. Los nombres de Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, Murray Bowen, Theodore Lidz y Lyman Winne son conocidos de todos, así como algunos de sus conceptos de metacomunicación, doble vínculo, diferenciación, triangulación, cisma y sesgo maritales, cerco de goma y pseudomutualidad. Pero hay algunos reparos que hacer a la investigación sobre la esquizofrenia en las familias. En primer lugar, que los mecanismos interaccionales que se observan en estas familias no pueden ser aplicados a las familias normales; y en segundo lugar, que el rol de la familia en la producción de la esquizofrenia resulta difícil de conciliar con la evidencia de determinantes genéticos. Los estudios de observación de las familias esquizofrénicas dicen más sobre la aparición y el mantenimiento de la esquizofrenia que sobre su etiología. Sin embargo, los estudiosos de la dinámica familiar de la esquizofrenia han hecho más que nadie para lanzar el movimiento de terapia familiar.
En cuanto forma de tratamiento, la terapia familiar fue precedida por los consejeros matrimoniales y el tratamiento psicoanalítico de parejas. Los consejeros contribuyeron enormemente a una gran cantidad de técnicas de terapia familiar y siguen ofreciendo soluciones para los problemas familiares. Por otro lado, los psicoanalistas han reconocido desde hace tiempo que las parejas están ligadas por motivaciones inconscientes complementarias, y para modificar estas influencias recíprocas, algunos empezaron a tratar a los esposos primero de forma concurrente y luego conjuntamente. Jackson, Ackerman y Whitaker hablan de sus propias versiones de terapia matrimonial, pero el campo de la terapia de pareja ha sido absorbido por el de la terapia de familia en este punto.
Muchos todavía se preguntan quién ha sido el primero en practicar la terapia familiar. Lo que hay de cierto es que al principio de los años cincuenta y en Estados Unidos, la terapia familiar comenzó independientemente en cuatro lugares diferentes: John Bell empezó a tratar a las familias de esquizofrénicos en la clínica Menninger; Nathan Ackerman empezó su terapia familiar psicoanalítica en Nueva York; y Don Jackson y Jay Haley iniciaron su terapia comunicacional en Palo Alto.
Todos estos pioneros tenían antecedentes claramente diferentes y orientaciones clínicas diversas y esa diversidad todavía caracteriza hoy el campo de la terapia familiar.
En aquellos años cincuenta, la terapia familiar constituyó un experimento radicalmente nuevo, practicado en un aislamiento relativo por parte de un pequeño grupo de clínicos que tenían poco contacto entre sí. En los años sesenta, la terapia familiar emergió como una fuerza en crecimiento dentro del campo de la salud mental; los que la practicaban se iban haciendo fuertes, gracias a las ideas compartidas, pero tenían que enfrentarse con la psiquiatría establecida que los veían como violadores de las normas sagradas y se resistían a la idea del tratamiento en familia.
El enfoque relacional y la toxicodependencia
Estas novedades surgen y se confirman cuando hacia el inicio de los años sesenta, el tratamiento de los adolescentes problemáticos comienza a ser relacionado también con el abuso de estupefacientes y, en general, con el comportamiento antisocial. Salvador Minuchin pone en marcha una experiencia extraordinaria en el ghetto portorriqueño de Filadelfia enfrentando situaciones desesperadas y dramáticas a través de una implicación sistémica de las familias. Es la experiencia de las «Families of the Slums».
Desde entonces comienza a confirmarse una visión nueva del síntoma toxicodependencia relacionada también con la enorme expansión de este tipo de problemas y con las nuevas situaciones que se plantean en las estructuras dedicadas al tratamiento.
L. Cancrini y col. describen en 1973, los resultados de una amplia investigación en que la hipótesis fundamental era la de una conexión significativa entre el consumo de droga y las dinámicas familiares de los toxicodependientes.
En los Estados Unidos mientras tanto, la práctica del tratamiento familiar de los consumidores de droga cobra un enorme impulso estimulada por notables resultados clínicos. Describen dichos resultados Erik y Pauline Kaufman y, sobre todo, Duncan Stanton que dirige un programa clínico y de investigación bastante amplio para la Philadelphia Child Guidance Clinic.
En Europa, junto con el surgir de las Comunidades Terapéuticas, se desarrolla el tratamiento familiar de los toxicodependientes como un medio bastante concreto para afrontar los problemas que se plantean en la existencia de este campo. Cancrini describe repetidamente la eficacia de los resultados y su base teórica y clínica.
El enfoque relacional desde el punto de vista teórico: algunas nociones sobre Teoría General de los Sistemas
¿Cuál es el punto de vista relacional sobre el síntoma toxicodependencia? Y, más aún, ¿cuál es el punto de vista relacional sobre el síntoma psiquiátrico en general?
La óptica relacional se basa ampliamente en la Teoría General de los Sistemas (TGS) aplicada a los sistemas humanos y, sobre todo, a la familia. Según la TGS, cada sistema o grupo está compuesto por una serie de elementos en interacción y con una organización tal que un cambio en el estado de uno de los elementos irá seguido por cambios en los demás.
Los sistemas humanos (al igual que los no humanos) están sujetos a reglas generales como la homeostasis, la no sumatividad y la equifinalidad. La homeostasis (o retroacción) es la característica según la cual el sistema tiende siempre a mantener el «status quo», o sea, a no cambiar. Sin adentrarnos en un tortuoso recorrido teórico ya muchas veces hecho, diremos que por «no cambio» se entiende la actividad del sistema para defender su acción y sus objetivos generales del conjunto de las condiciones internas y externas que nos puedan amenazar.
El ejemplo más simple es el de un termotanque eléctrico: programado para suministrar y conservar agua a una cierta temperatura, el aparato elabora las informaciones sobre el estado térmico del agua que contiene, sobre la cantidad caliente suministrada y sobre el agua fría recibida. Estas informaciones, recogidas a través del termostato, activan la resistencia que queda encendida hasta que la temperatura sea la prefijada. Así el calentador, a través de pequeños cambios, a través de la utilización de energía eléctrica y, gracias a su aparato de control, consigue mantener su estado casi invariante.
Los sistemas son también «no sumativos«, lo que significa que no es posible la simple suma algebraica de las propiedades para identificar el conjunto de las funciones. Para explicar brevemente este concepto podemos recordar cómo también en otras ciencias la interacción entre dos o más elementos produce los resultados cuya complejidad no podrá nunca ser explicada recurriendo simplemente al conjunto de las propiedades de los componentes individuales del sistema.
El principio de la equifinalidad desplaza la atención del observador de las condiciones de partida de un sistema determinado a la naturaleza del recorrido que el sistema realiza y a los parámetros del mismo sistema. Lo que significa que las preguntas sobre «quién» y sobre «por qué» a propósito de una acción determinada, se sustituyen por la búsqueda sobre el «cómo» el proceso de cambio ha tenido lugar o se ha desarrollado.
Otra piedra angular de la óptica relacional y sistémica es la de la «circularidad de las secuencias de acontecimientos». Evitando el preguntarse quién ha causado qué, la dinámica de un proceso visto y descrito con una óptica relacional se limita a constatar la relación simplemente temporal que une un comportamiento a otro. El observador, así, evitará el concepto de culpa y, en definitiva, el nexo causa-efecto. Una eficaz descripción de las consecuencias de este modo de proceder es posible encontrarla en el libro más conocido de P. Watzlawick.
«Supongamos que una pareja tenga un problema conyugal del que cada cónyuge es responsable al 50%: él cerrándose pasivamente en sí miso y ella refunfuñando y criticando. Cuando explican sus frustraciones, el hombre declara que cerrarse en sí mismo es su única «defensa contra» las críticas de la mujer, mientras ella etiqueta esta explicación como una grosera y voluntaria distorsión de lo que «realmente» ocurre en su matrimonio: o sea, ella critica a su marido «a causa de» su pasividad. Si prescindimos de todos los elementos efímeros y fortuitos, sus peleas se reducen al intercambio monótono de mensajes: «yo me cierro en mí mismo porque tu refunfuñas» y «yo refunfuño porque tu te encierras en ti mismo…» si queremos representar esta interacción con un diagrama sería aproximadamente así: (ver diagrama).
Descubrimos, así, que los participantes en la relación usan sistemáticamente lo que se llama «puntuación de secuencia de acontecimientos», o sea, una lectura de la relación que hace consecuentes un determinado acto del otro, como si ello fuese algo perfectamente legítimo y natural.
Dentro de esta organización, la pregunta sería: ¿Cuál es el valor y el significado del síntoma? En otras palabras, ¿qué función tiene el síntoma en la relación? Se considera al síntoma como comunicación perfectamente integrada dentro del conjunto de las reglas del mismo sistema. Se puede ver como parte necesaria de la organización de ese sistema, pues su ausencia «obligaría» a los miembros a la búsqueda de un equilibrio distinto. Pongamos un ejemplo: la función estabilizante del síntoma depresión puede ser observada si se piensa en los grandes cambios que su desaparición imprevista podría comportar en un sistema en el que un miembro estaba deprimido: no tendría ya sentido el papel del que hasta aquel momento, ha actuado como enfermero; tendría que cambiar de costumbres, comportamientos, etc., alguien que hasta el momento había hecho de «parte optimista». Quien tiene experiencia clínica con los pacientes psiquiátricos sabe bien qué modificaciones comporta una desaparición imprevista del comportamiento sintomático. El hecho de que el síntoma tenga una función propia no significa que es el comportamiento causa y base de toda la organización del sistema. Es, en cualquier caso, una parte importante. Podemos explicar mejor este concepto recurriendo a un ejemplo de C. H. Waddington: ninguna de las partes de un avión es capaz por sí sola de volar. Una hélice, las alas, la carlinga, el mismo motor, no consiguen mantenerse en el aire. Sin embargo, juntas y organizadas de determinada manera, consiguen alzarse de tierra. El síntoma, pues, debe ser considerado como parte integrante de la organización del sistema.
En otras palabras, ¿cómo explicar la función de un síntoma como la toxicodependencia? Para hacerlo, recurriremos a la aportación teórica de Jay Haley que ha trabajado sobre el llamado Ciclo vital de la Familia. La idea nace de la observación según la cual la aparición de un comportamiento sintomático coincide, generalmente, con algunos períodos particulares de la vida de las personas. Estos períodos son aquellos en los que es mayor el esfuerzo para adecuarse a condiciones cambiantes de vida. Haley define como momentos de mayor riesgo:
- 1. El matrimonio o el cambio en el status de la persona.
- 2. El nacimiento de un hijo.
- 3. El período en el que el hijo inicia una vida de autonomía.
- 4. La salida de casa del hijo.
- 5. La jubilación.
Como se puede observar, cada uno de esos momentos presupone un fuerte cambio en las reglas de funcionamiento del sistema familiar y exige el abandono de costumbres, esquemas, roles, tanto por parte de los padres en cuanto tales y en cuanto pareja, como de los hijos.
Un sistema familiar puede no soportar tal «stress» y el síntoma que surge en uno de sus miembros permite no afrontar el cambio.
En particular, el síntoma toxicodependencia parece claramente referirse a las dificultades ligadas a la búsqueda de autonomía y de independencia del joven adulto con respecto a los padres y de los padres con respecto al joven adulto. La dependencia del uso y del abuso de sustancias estupefacientes bloquea de forma clara un proceso de diferenciación. El joven se muestra viviendo todo ese período nodal para construir su vida de adulto inmerso en un estilo de vida que le impide dicha construcción y, mientras, ni siquiera la familia consigue afrontar los cambios necesarios, absorbida como está por la gestión de ese grave problema. Es lo que ha sido llamado función del síntoma : la toxicodependencia en realidad permite al núcleo familiar el no modificar excesivamente su funcionamiento: la madre continuará siendo y sintiéndose la más sacrificada y afectada; el padre se sentirá cada vez más periférico y extraño; el hijo toxicómano continuará viviendo como «desafío» a la familia una depe ndencia efectiva; una eventual hermana o hermano podrán continuar siendo «el ejemplo bueno» y también su salida de casa será difícil pues tendría que «abandonar» a los padres en su sufrimiento.
Refiriéndose al trabajo de Haley, Cancrini resume así el valor del síntoma y la organización subsiguiente:
«… el mal funcionamiento de una organización familiar queda demostrado por:
- un equilibrio basado en la subversión, en el desorden caótico y en la mistificación de las relaciones jerárquicas y de las alianzas entre los miembros de la familia;
- la insuficiencia funcional de uno de los miembros definido como «enfermo» e incapaz por tanto de comportamiento adecuados a su papel, a su edad, a las funciones que tendría que realizar en la familia y fuera de ella.
- el efecto estabilizante que la insuficiencia funcional del punto b tiene sobre el equilibrio del a.
- el efecto estabilizante de las «terapias» que confirman las convicciones del grupo con respecto al punto b».
Desde este punto de vista, la toxicodependencia viene a jugar un papel de bloqueo y de obstáculo en la evolución de la familia y de sus miembros hacia un desarrollo centrado en la formación de una individualidad autónoma que siempre debe surgir de procesos complementarios de diferenciación/unión.
La familia disfuncional no es, en otras palabras, capaz de realizar sus funciones de sustento y apoyo al crecimiento.
En otro lugar será un intento de clasificación de las situaciones de toxicodependencia. Es, sin embargo, bastante claro que el enfoque relacional considera prioritario el aspecto de la disfuncionalidad del núcleo familiar con respecto a la especificidad del síntoma toxicodependencia. En este sentido pueden explicarse las analogías entre las reglas de funcionamiento de la familia con un miembro toxicodependiente con las de otras familias con pacientes designados portadores de anorexia o familias con miembros afectados por disturbios psicosomáticos o psicóticos. Dicho de otro modo, la elección del síntoma con el que la familia se expresa tiene un valor secundario respecto a las reglas, a las redundancias, a la completa organización del sistema familiar. De ahí se extrae una consecuencia de enorme importancia: el enfoque clínico tendrá muy poco que ver con la toxicodependencia en sentido estricto.
Según Bateson, la forma en que un sistema se organiza no puede definirse como «predeterminada»; es escasa la posibilidad de prever con precisión que aquel sistema tendrá un determinado futuro. Todo esto se define como proceso estocástico que es: «un ocurrir de los acontecimientos de modo parcialmente casual, puesto que algunos de ellos tienen una mayor probabilidad de darse. Si una sucesión de acontecimientos combina una componente casual con un proceso selectivo de tal modo que sólo ciertos resultados del azar puedan perdurar, tal sucesión se puede definir como estocástica».
El objetivo de la intervención, desde dicha perspectiva, se focalizará sobre la formación del sistema terapéutico prescindiendo del hábito del abuso de droga o sobre el intento de introducción de cambios en la estructura misma de la familia en términos de la jerarquía, de alianzas, de coaliciones, de comportamientos individuales y colectivos.
Una ulterior consecuencia de este modo de proceder se refiere a la imposibilidad de codificar una intervención única que pueda funcionar en situaciones consideradas como «únicas» y que requieren por tanto soluciones originales y diversas. La intervención se codificará una vez más, no sobre el uso de droga, sino sobre las características de los sistemas. Desde este punto de vista, analizaremos una serie de elementos relativos a la construcción del sistema terapéutico que, aun no siendo característica exclusiva de los tratamientos de las toxicodependencias, serán objeto de una particular reflexión.
Puede observarse qua el marido sólo percibe las tríadas 2-3-4, 4-5-6, 6- 7-8, etc., etc., donde su conducta (líneas llenas) es «meramente» una respuesta a la de su mujer (líneas de puntos). En el caso de la mujer, las cosas ocurren exactamente al revés: puntúa la secuencia de hechos en las tríadas 1-2-3, 3-4-5, 5-6-7, etc., y entiende que sólo reacciona frente a la conducta de su esposo pero no que la determina. En la psicoterapia de parejas, a menudo sorprende la intensidad de lo que en la psicoterapia tradicional se llamaría una «distorsión de la realidad» por parte de ambos cónyuges. A menudo resulta difícil creer que dos individuos puedan tener visiones tan dispares de muchos elementos de su experiencia en común. Y, sin embargo, el problema radica fundamentalmente en un área que ya se mencionó en numerosas ocasiones: su incapacidad para metacomunicarse acerca de su respectiva manera de pautar su interacción. Dicha interacción es de una naturaleza oscilatoria de tipo sí-no-sí-no-sí que, teóricamente, puede continuar hasta el infinito y está casi invariablemente acompañada, por las típicas acusaciones de maldad o locura.
Este artículo pertenece a un conjunto de monografías publicado en España bajo el nombre de «Comunidad y drogas».
El profesor Maurizio Coletti coordina el curso de Terapia Relacional en el Centro Studi di Terapia Familiare e Relazionale di Roma. Es jefe del Proyecto Piloto Nacional sobre la Utilización de los Recursos Comunitarios para la Reducción y la Prevención del Uso de Drogas y Supervisor del Centro Coordinador de Toxicodependencias del Gobierno Vasco. Ha publicado diversos artículos en revistas especializadas sobre el tema del tratamiento de las toxicodependencias y de la prevención. Es coautor del libro, «Come parlare di droga nella scuola».
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